Formulario de Denuncia - Ley Karin (Ley 21.643)


Instrucciones: Por favor, complete todas las secciones del formulario con la mayor precisión posible. La información proporcionada será tratada con estricta confidencialidad.

Datos del Denunciante

Nombre Completo:
Rut:
Puesto de Trabajo:
Departamento:
Teléfono de Contacto:
Correo Personal:

Datos del Afectado

Nombre Completo:
Rut:
Puesto de Trabajo:
Departamento:
Teléfono de Contacto:
Correo Personal:

Datos del Denunciado

Nombre Completo:
Puesto de Trabajo:
Jefatura:
Dependencia/Departamento/Área/Sala:
Empresa o Marca:

Relación con la Empresa
Interno (empleado de Minerva Global)
Externo (empleado del cliente/supermercado)
    Empleado del cliente
    Empleado del supermercado
    Externo del Supermercado

Tipo de Denuncia (Seleccione la opción que mejor describa el incidente)
Acoso Laboral
Acoso Sexual
Violencia en el Trabajo

Descripción del Incidente

Frecuencia del Incidente
Único
Especifique la fecha exacta
Recurrente
    Numero de veces
    Periodo (Desde - Hasta)
    Describe brevemente los incidentes anteriores y cuando ocurrieron

Jornada del Incidente
Mañana (08:00 - 12:00)
Tarde (12:00 - 18:00)
Noche (18:00 - 00:00)
Madrugada (00:00 - 08:00)

Lugar del Incidente
Dirección
Establecimiento
Descripción del lugar

Descripción Detallada del Incidente (Proporcione una descripción clara y específica del incidente, incluyendo acciones y palabras exactas)

Testigos del Incidente (Si aplica)
Si Hubo Testigo(s)
    Nombre Completo Testigo 1
    Cargo Testigo 1
    Nombre Completo Testigo 2
    Cargo Testigo 2
No Hubo Testigo(s)

Pruebas Disponibles (Marque todas las que correspondan)
Correos Electrónicos
Mensajes de Texto
Grabaciones de Audio
Videos
Fotografías
Documentos

Como afecto a la persona el incidente (describir)

Que medidas especificas esta solicitando para proteger a la persona afectada (orden de alejamiento, asistencia medica, otros)

Declaro que toda la información proporcionada en este formulario es verdadera y exacta según mi conocimiento.